Il LCA è uno stabilizzatore dell’articolazione femoro- tibiale. In particolare, esso è il principale freno alla traslazione in direzione postero-anteriore della tibia sul femore (svolge l’85% del freno totale in questa direzione), mentre in maniera secondaria limita la torsione della tibia, attorcigliandosi attorno al Legamento Crociato Posteriore (LCP). Il LCA è un legamento intra- articolare ma extra-sinoviale. Origina dall’angolo postero- mediale dell’aspetto mediale del condilo laterale del femore, nella gola intercondiloidea. Dirigendosi in direzione inferiore, anteriore e mediale, è possibile distinguerlo in due fasci: il fascio antero- mediale, più piccolo, e il fascio posterolaterale, più grande. Si inserisce sull’eminenza intercondiloidea della tibia, dove si fonde con il corno anteriore del menisco mediale. Il legamento è composto di fibre collagene (soprattutto fibre collagene di tipo 1) e da una matrice di elastina, glicoproteine e glicosaminoglicani. È irrorato principalmente da rami provenienti dall’arteria genicolata mediale e dall’arteria genicolata laterale, mentre della sua innervazione (essenzialmente composta da recettori di tipo propriocettivo) si occupa un ramo del nervo tibiale. Il meccanismo lesivo tipico, come intuibile dalle funzioni svolte dal legamento, è un trauma che porta la tibia in direzione postero-anteriore, ma sono molto comuni anche rotture causate tra traumi in varo e rotazione interna, oppure in valgo e rotazione esterna. Meno frequenti, ma talvolta osservabili, sono le rotture date da un trauma in iperestensione oppure da una brusca contrazione massimale del quadricipite, soprattutto partendo da una posizione in flessione marcata del ginocchio. L’articolazione del ginocchio connette il femore alla tibia, ed è protetta anteriormente dalla rotula che facilita il lavoro muscolare durantei movimenti di flessione ed estensione (aumenta il braccio di leva). E’ un’articolazione che lavora soprattutto in compressione, sotto l’azione della gravità ed una troclea. Le superfici ossee sono ricoperte da uno strato di cartilagine che le rende più lisce, facilitandone il reciproco scorrimento. L’articolazione è stabilizzata da quattro robusti legamenti: il legamento crociato anteriore (LCA), il legamento crociato posteriore (LCP), il legamento collaterale mediale (LCM) e il legamento collaterale laterale (LCL). Sono aiutati, in questo compito di stabilizzatori, dalla capsula e dai muscoli. In particolare la cartilagine articolare è un tessuto elastico dotato di notevole resistenza alla pressione e alla trazione (è un connettivo specializzato con funzione di sostegno). Ha un colorito bianco perlaceo e riveste il piatto tibiale, la superficie interna della rotula e i condili femorali proteggendoli dall’attrito. La sua funzione è simile a quella di un cuscinetto ammortizzatore che con la sua azione salvaguardia i normali rapporti articolari e permette il movimento. Il tutto è permesso dalla sua particolare costituzione chimica. All’interno della cartilagine esistono infatti delle cellule, chiamate condrociti, che – specie quando sono giovani (condroblasti) – hanno il compito di produrre la cartilagine stessa. Tale sostanza è costituita prevalentemente da acqua, da fibre collageniche, da proteoglicani, da acido ialuronico e da glicoproteine. Al di là dei nomi ciò che è importante ricordare è che la cartilagine è composta da una parte fluida (che le dona la capacità di assorbire i traumi) e da una parte solida (che aumenta la resistenza). Le cartilagini e i menischi non hanno recettori sensoriali, questo è importante ricordarlo in caso di patologie o disfunzioni.
Come si rompe il Legamento Crociato Anteriore (LCA)? Uno dei modi più comuni per rompersi il proprio LCA è un colpo diretto al ginocchio, e questo succede frequentemente nel gioco del calcio. Capita a volte che il ginocchio sia forzato in una posizione anomala il che può esitare nella rottura di uno o piùlegamenti. Tuttavia, la maggior parte delle rotture del LCA in realtà può avvenire senza che vi sia contatto tra il ginocchio ed un altro oggetto. Questi traumi senza contatto si verificano quando l’atleta effettua dei cambi di direzione molto veloci o quando atterra con il ginocchio in iperestensione dopo un salto. Questi movimenti sono comuni per tutti gli sport di agilità. Quali sono i sintomi di una rottura del LCA? In molti casi, quando il LCA si rompe, vi sentirete il ginocchio cedere con un sonoro “pop”. L’infortunio di solito è associato a un dolore che può essere moderato o molto intenso e quasi sempre non si riesce più a continuare l’attività sportiva. Nel corso delle prossime ore dal trauma, il ginocchio diventa molto gonfio e diventa difficile camminare. Il gonfiore e il dolore di solito aumentano durante i primi due giorni per poi gradualmente diminuire nei giorni seguenti.
Come si diagnostica una rottura del LCA? Il disagio che si avverte dopo una rottura del LCA di solito è talmente serio che la persona infortunata si rivolgerà spontaneamente ad un Medico Ortopedico. Generalmente un Ortopedico esperto solo visitando il ginocchio sarà in grado di identificare quali legamenti sono rotti. Tuttavia, ci possono essere anche lesioni della cartilagine articolare che sono più difficili da diagnosticare. In alcuni casi, però, il gonfiore eccessivo del ginocchio ed il dolore possono rendere difficile la visita e quindi la diagnosi. Solo in questi casi si potrebbe rendere necessaria l’esecuzione di una RM eseguita in breve tempo per effettuare la diagnosi, altrimenti la RM è un’indagine che conviene demandare almeno di 2-3 settimane per evitare dei falsi negativi e quindi delle diagnosi non corrette. Avrò bisogno di essere operato? E’ la domanda più frequente dopo una rottura del LCA e la risposta varia da persona a persona. Molti fattori devono essere presi in considerazione dal paziente e dal Chirurgo per determinare il trattamento appropriato. Questi fattori includono il livello di attività e le aspettative del paziente, la presenza di lesioni associate (lesioni cartilagine, meniscali, lesioni complesse etc.) e l’instabilità del ginocchio. Un giovane paziente con una rottura del LCA che vuole tornare allo sport agonistico, per avere un esito soddisfacente avrà bisogno di essere operato. Un paziente che ha superato i 35/40 anni che vuole tornare ad una limitata attività è meno probabile che necessiti dell’intervento chirurgico a meno che l’instabilità del ginocchio non gli impedisca di compiere in tranquillità gesti semplici come una corsa lenta o semplicemente salire e scendere le scale. In entrambi i casi, dopo il trauma, appena il ginocchio si è raffreddato, il ché in genere succede dopo 5/7 giorni, si raccomanda un ciclo di riabilitazione del ginocchio iniziando con esercizi che aiutino a ripristinare la flessione e l’estensione completa dopodiché si continuerà con esercizi di potenziamento per i muscoli intorno al ginocchio. Il ritorno allo sport, con o senza l’ausilio di un tutore, sarà consentito solo quando la forza, l’equilibrio e la coordinazione sono tornati quasi alla normalità. Qualora il Medico in accordo con il paziente decidano di procedere all’intervento chirurgico, converrá eseguirlo dopo questa importante fase riabilitativa cioè allorché il ginocchio abbia recuperato completamente la flessione e l’estensione e quando sia passata la fase infiammatoria, a ginocchio asciutto e non dolente il che si raggiunge in genere dopo almeno uno/due mesi dall’infortunio. Operare un ginocchio di ricostruzione del LCA prima che sia raggiunto questo obiettivo, il rischio di complicanze post- operatorie quale ad esempio la rigiditá, è molto alto. Ben diverso è il discorso se assieme al Legamento Crociato Anteriore si è rotto uno o più legamenti dello stesso ginocchio. Questo va sotto il nome di lesioni legamentose complesse e il trattamento varia da caso a caso.
In cosa consiste l’intervento chirurgico per una rottura del LCA? Esistono molti interventi chirurgici per riparare/ricostruire un LCA rotto. Anni di esperienza hanno dimostrato che ricucendo semplicemente il legamento rotto non si otteneva la guarigione, pertanto, le tecniche attuali prevedono la ricostruzione del LCA utilizzando un nuovo legamento ottenuto dalla preparazione di un tessuto prelevato da uno degli altri tendini che esistono intorno al ginocchio (generalmente il Tendine Gracile associato al Semitendinoso oppure il Tendine Rotuleo) o da un tendine prelevato da un donatore di organi (una terza alternativa è l’utilizzo di un legamento sintetico, artificiale, possibilitá che non incontra molti favori in letteratura a causa del potenziale rischio di rottura precoce e reazioni infiammatorie dell’articolazione, motivo per il quale noi di OTB preferiamo NON impiantarlo nei nostri pazienti). Questo tessuto viene passato attraverso fori praticati nell’osso del femore e della tibia e poi ancorato in posizione corretta all’osso per creare un nuovo LCA. Con il tempo questo innesto matura e diventa un nuovo legamento biologicamente vivo nel ginocchio Lesione legamento crociato anteriore (LCA): -Accertamenti: RMN –Terapia conservativa in acuto: ghiaccio, FANS 5-6 gg, immobilizzazione con tutore Terapia chirurgica (va sempre ricostruito in pazienti <50 aa, possibilmente entro 1 aa dalla lesione): ricostruzione artroscopica con trapianto autologo (gracile e semitendinioso quadruplicati, tendine rotuleo). Riabilitazione preparatoria del Legamento Crociato Anteriore si attua una fase di riabilitazione preparatoria, che dura in genere almeno un mese. In seguito ad una lesione del LCA, infatti, si riscontra un decremento della forza muscolare del quadricipide che si aggira tra il 15% e il 40%, a seconda dei casi. Obiettivo primario è quindi quello di arrivare in condizioni migliori possibili all’intervento, in modo da poter affrontare la fase riabilitativa seguente nel miglior modo, e massimizzare, quindi, le possibilità di recupero totale e di velocizzare il ritorno alle attività precedenti all’infortunio, possibilmente agli stessi livelli prestativi precedenti. Dopo la fase post- operatoria di ricostruzione del legamento crociato anteriore il paziente è spesso invitato dallo specialista (ortopedico, medico dello sport …) a potenziare l’arto operato in palestra. Se la metodologia di potenziamento utilizzata è quella a “catena cinetica chiusa” poche sono le preoccupazioni, ma l’uso di quella definita a “catena cinetica aperta” necessita di accorgimenti da adottare soprattutto nei primi approcci sulle macchine isotoniche utilizzate.
Chi inizia la “riatletizzazione” post fisioterapica presenta di solito due tipologie di scompenso; il primo di origine posturale: l’atteggiamento di protezione verso l’arto leso porta ad una differenza di carico che grava sull’arto sano. In questo caso, una buona parte della seduta verrà concentrata sulla ginnastica propriocettiva al fine di recuperare sicurezza sull’arto leso e al fine di prevenire atteggiamenti scoliotici conseguenti. Controllo neuromotorio Un’ altra questione di fondamentale importanza riguarda l’esercizio di tipo propriocettivo. Sono stati valutati diversi tipi di esercizio, tra cui lavori riguardanti l’equilibrio statico, dinamico e disturbato da perturbazioni esterne, oltre che stimolazioni sensoriali di tipo vibratorio dell’arto inferiore. È stato dimostrato in svariati studi come gli esercizi di tipo neuromuscolare assumano un valore chiave nel recupero da questo tipo d’infortuni. Non solo: una corretta preparazione neuromuscolare sta alla base della prevenzione delle lesioni del LCA, come del resto un’adeguata forza muscolare dell’intero comparto muscolare dell’arto inferiore. Non va mai dimenticato, infatti, che un corretto controllo dell’articolazione del ginocchio non può prescindere da un buon controllo a livello dell’articolazione coxo- femorale (e quindi di tutta la muscolatura glutea), della tibio-tarsica e del rachide lombare. Gli esercizi iniziali prevedono l’allenamento dell’equilibrio statico su attrezzi rigidi di vario tipo come tavolette di forma rettangolare o tonda con perno centrale di misure diverse. In un secondo momento, si introdurranno piccoli attrezzi gonfiabili (cuscini di varia forma). La seconda tipologia di scompenso riguarda l’articolazione lesa; il fisioterapista ha fatto si che l’articolazione abbia riacquistato un’escursione completa, ma nella fase precedente possono essere mancati quasi completamente gli esercizi per il rinforzo del quadricipite svolti in catena cinetica aperta (per prevenire il rischio di ulteriori lesioni all’articolazione). Di norma quindi, si evidenzia una differenza di forza e di tono tra i quadricipiti, che appare carente soprattutto nella porzione del vasto mediale, e gli ischiocrurali che sono stati rinforzati sia da esercizi specifici in catena cinetica aperta, sia in parte da quelli svolti in catena cinetica chiusa. Solo trascorso questo periodo quindi, dopo il consulto e su indicazione dell’ortopedico, verranno introdotti i primi esercizi a catena cinetica aperta, come la Leg Extension , ma ancora con degli accorgimenti: regolando il bracciolo al fine di svolgere il lavoro negli ultimi 20° / 30° di estensione,
facendo molta attenzione a sottostimare il carico di lavoro in caso di dubbio (molti modelli di Leg Extension non prevedono aumenti di carico minimi e di norma l’aumento di 2.5 kg risulta eccessivo). Sarebbe opportuno, quando un carico selezionato inizia ad essere insufficiente, munirsi di manubri da 0.5 kg da apporre sul pacco pesi al fine di aumentare del minimo indispensabile il carico utilizzato. Con l’aiuto di un pallone morbido di piccole dimensioni stretto tra le ginocchia, si cercherà poi di coinvolgere principalmente il vasto mediale nell’esecuzione dell’esercizio (almeno ci si prova). Sullo squat il discorso è diverso: si inizierà dai 100°/ 110° (angolo definito dalla coscia e dalla linea immaginaria compresa tra avampiede e rotula) così da concedere i soli ultimi 30°/ 40° di estensione per poi iniziare a guadagnare dei gradi in più fino ad arrivare ai 90°. Se le condizioni di allenamento lo permettono, è possibile interporre una tavoletta tipo disco di Freemann, tra il suolo e il piede; così da aggiungere una componente propriocettiva. Con un po’ di inventiva poi, è possibile svolgere esercizi di ginnastica propriocettiva in catena cinetica aperta, nel pieno rispetto del range articolare e con l’aiuto di attrezzi morbidi di vario genere quali: fitball, dischi fisioroller, ecc. A circa tre mesi dall’intervento, l’ortopedico (sempre dopo attenta valutazione clinica) potrà permettere la ripresa della corsa; così dopo aver usato nelle settimane precedenti la bike statica come riscaldamento e defaticamento, alla fine della seduta si inizierà ad usare il programma “interval” del tapis roulant che consente di impostare una velocità iniziale di camminata e poi gradualmente la velocità per iniziare ad accennare la corsa. Il tutto per una durata di esercizio di 10 – 12 minuti. Non dovranno mancare esercizi di stretching tradizionale e P.N.F. atti a conservare l’escursione articolare ottenuta con la fisioterapia, anche e soprattutto per gli ischiocrurali, che possono presentarsi “corti” e limitare la completa estensione del ginocchio.